1. Idade atual:
2. Tempo de tentativas de gravidez espontânea:
3. Valor mais recente de AMH (se conhecido):
4. Contagem de folículos antrais total (AFC):
5. FSH no 3.º dia do ciclo:
6. Regularidade dos ciclos menstruais:
7. História reprodutiva (selecione todas as que se aplicam):
8. Diagnósticos ginecológicos associados:
9. Avaliação do fator masculino já realizada?
10. Já realizou alguma intervenção de otimização pré-concecional?
11. Antes da menstruação, identifica algum destes sinais?
12. Quando existe dor menstrual, como a descreve melhor?
13. Como descreve o fluxo menstrual na maioria dos ciclos?
14. Durante a fase fértil, o muco cervical tende a ser:
15. Durante a fase pós-ovulatória, identifica algum destes sinais?
16. O estado emocional influencia claramente o seu ciclo menstrual?
17. Apresenta algum dos seguintes sinais físicos?
18. Como descreve o seu nível geral de energia ao longo do dia?
19. Identifica algum destes sinais com frequência?
20. Costuma sentir dificuldade em relaxar mentalmente?
21. Identifica algum destes sinais internos?
Este é um questionário de orientação clínica e não substitui uma consulta médica individualizada.